{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":4,"sheets":["未（表紙）","未（申請書）","未（薬事情報）","未（申請書の記載例）"],"not_rendered":{"charts":0,"images":0,"macros":0,"external_links":0,"defined_names":6,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"未（表紙）","index":0,"n_rows":33,"n_cols":5,"rows_kept":33,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[2,2,2,4],[22,2,28,2],[21,2,21,3],[30,2,30,4],[31,2,31,4],[32,2,32,4],[9,2,9,3],[20,2,20,4],[12,2,17,2],[7,2,7,3],[11,2,11,3],[10,2,10,3],[18,2,18,3]]}
[null,null,"令和７年度"]
[]
[null,null,"【A区分提案専用】A基本診療料提案書（保険未収載用）　表紙"]
[null,null,null,"整理番号（６桁）"]
[null,null,null,"関連技術の整理番号\n※事務局使用欄"]
[null,null,null,null,"提出年月日　　令和７年　　月　　　日"]
[]
[null,null,"提案される医療技術名"]
[]
[null,null,"１．申請団体"]
[null,null,"主たる申請団体名"]
[null,null,"代表者氏名"]
[null,null,"申請団体\n事務連絡先\n※必ず連絡の取れる連絡先を記載すること","郵便番号"]
[null,null,null,"所在地"]
[null,null,null,"電話番号"]
[null,null,null,"E-Mail"]
[null,null,null,"FAX番号"]
[null,null,null,"担当者氏名"]
[null,null,"上記以外の申請団体名\n（共同提案学会名）"]
[]
[null,null,"２．技術担当者（提案される医療技術の医学的内容について連絡をすることがある。）"]
[null,null,"担当者氏名"]
[null,null,"担当者連絡先","所属施設名"]
[null,null,null,"診療科"]
[null,null,null,"役職"]
[null,null,null,"所属施設所在地"]
[null,null,null,"所属施設電話番号"]
[null,null,null,"E-Mail"]
[null,null,null,"FAX番号\n※無い場合は自宅等"]
[]
[null,null,"※　必ず全ての空欄に記載することとし、該当しない場合も「該当なし」等と記載すること。記載のない欄がある場合は受け付けられない。"]
[null,null,"※　１つの申請団体が複数の提案書を提出する場合には、「提案される医療技術名」は同じにならないようにすること。類似の技術がある場合には、「○○術（××について）」「○○術（△△について）」などとし、区別できるように記載すること。"]
[null,null,"※　複数の団体が同一技術の提案をする場合は、可能な限り団体間で調整し、１つの提案書にまとめて提出すること。"]

{"sheet":"未（申請書）","index":1,"n_rows":93,"n_cols":14,"rows_kept":93,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[25,2,25,3],[2,2,2,4],[3,2,3,4],[4,2,4,4],[5,2,5,4],[6,2,6,4],[9,2,9,4],[10,2,10,4],[11,2,11,4],[12,2,12,4],[8,2,8,4],[17,2,17,5],[19,4,19,5],[20,4,20,5],[21,4,21,5],[19,2,19,3],[20,2,20,3],[21,2,21,3],[23,3,24,3],[22,2,24,2],[14,2,14,4],[13,2,13,4],[25,4,25,5],[26,2,28,2],[36,4,36,5],[31,4,31,5],[27,4,27,5],[88,2,91,2],[50,2,52,2],[55,2,57,2],[58,2,61,2],[67,2,67,3],[72,2,75,2],[76,2,79,2],[80,2,83,2],[84,2,87,2],[68,2,68,3],[70,2,70,3],[71,2,71,3],[54,2,54,3],[66,2,66,3],[62,2,65,2],[69,2,69,3],[38,2,41,2],[46,2,47,2],[31,2,31,3],[32,2,32,3],[47,4,47,5],[29,2,29,3],[49,2,49,3],[53,2,53,3],[37,4,37,5],[39,4,39,5],[40,4,40,5],[48,4,48,5],[49,4,49,5],[41,4,41,5],[42,4,42,5],[43,4,43,5],[46,4,46,5],[36,2,36,3],[37,2,37,3],[42,2,42,3],[48,2,48,3],[29,4,30,5],[32,4,33,5],[43,2,45,2],[43,3,44,3],[44,4,44,5],[52,4,52,5],[53,4,53,5],[51,4,51,5],[54,4,54,5],[56,4,56,5],[76,4,76,5],[66,4,66,5],[68,4,68,5],[70,4,70,5],[60,4,60,5],[61,4,61,5],[63,4,63,5],[64,4,64,5],[65,4,65,5],[71,4,71,5],[72,4,72,5],[73,4,73,5],[75,4,75,5],[74,4,74,5],[92,2,92,5],[26,4,26,5],[28,4,28,5],[55,4,55,5],[62,4,62,5],[69,4,69,5],[91,4,91,5],[84,4,84,5],[85,4,85,5],[87,4,87,5],[88,4,88,5],[89,4,89,5],[86,4,86,5],[90,4,90,5],[77,4,77,5],[79,4,79,5],[80,4,80,5],[81,4,81,5],[83,4,83,5],[78,4,78,5],[82,4,82,5],[57,4,57,5],[59,4,59,5],[50,4,50,5]]}
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"【A区分提案専用】A基本診療料提案書（保険未収載用）"]
[]
[null,null,"整理番号　※事務処理用",null,{"$f":"'未（表紙）'!$E$4","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,"00なし"]
[null,null,"提案される医療技術名",null,{"$f":"'未（表紙）'!$E$8","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,"01内科"]
[null,null,"申請団体名",null,{"$f":"'未（表紙）'!$E$11","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,"02呼吸器内科"]
[null,null,"提案される医療技術が関係する診療科","主たる診療科（１つ）","リストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"03循環器内科"]
[null,null,null,"関連する診療科（２つまで）","00なし",null,null,null,null,null,null,null,null,"04消化器内科"]
[null,null,null,null,"00なし",null,null,null,null,null,null,null,null,"05腎臓内科"]
[null,null,"提案される医療技術又は提案される医療技術に類似した医療技術の提案実績の有無",null,"　有無をリストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"06糖尿病内科"]
[null,null,"「実績あり」の場合、右欄も記載する","過去に提案した年度\n（複数回提案した場合は、直近の年度）","リストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"07血液内科"]
[null,null,null,"提案当時の医療技術名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"08感染症内科"]
[null,null,null,"追加のエビデンスの有無　","　有無をリストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"09アレルギー内科"]
[null,null,"提案される医療技術の概要\n（200字以内）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"10リウマチ内科"]
[null,null,"文字数：",{"$f":"LEN(E30)","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"11心療内科"]
[null,null,"対象疾患名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"12神経内科"]
[null,null,"保険収載が必要な理由\n（300字以内）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"13外科"]
[null,null,"文字数：",{"$f":"LEN(E33)","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"14呼吸器外科"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"15心臓血管外科"]
[null,null,"【評価項目】",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"16乳腺外科"]
[null,null,"①提案される医療技術の対象\n・疾患、病態、症状、年齢等",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"17気管食道外科"]
[null,null,"②提案される医療技術の内容\n・方法、実施頻度、期間等\n　（具体的に記載する）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"18消化器外科"]
[null,null,"③対象疾患に対して現在行われている医療技術（当該医療技術が検査等であって、複数ある場合は全て列挙すること）","区分","区分をリストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"19肛門外科"]
[null,null,null,"番号",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"20小児外科"]
[null,null,null,"医療技術名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"21精神科"]
[null,null,null,"既存の治療法・検査法等の内容",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"22小児科"]
[null,null,"④有効性・効率性\n・新規性、効果等について③との比較\n・長期予後等のアウトカム",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"23皮膚科"]
[null,null,"⑤　④の根拠となる研究結果等","研究結果",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"24泌尿器科"]
[null,null,null,null,"エビデンスレベルをリストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"25産婦人科・産科"]
[null,null,null,"ガイドライン等での位置づけ","位置づけをリストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"26眼科"]
[null,null,"⑥普及性","年間対象患者数(人）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"27耳鼻咽喉科"]
[null,null,null,"国内年間実施回数（回）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"28放射線科"]
[null,null,"※患者数及び実施回数の推定根拠等",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"29脳神経外科"]
[null,null,"⑦医療技術の成熟度\n・学会等における位置づけ\n・難易度（専門性等）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"30整形外科"]
[null,null,"・施設基準\n（技術の専門性等を踏まえ、必要と考えられる要件を、項目毎に記載すること）","施設の要件\n（標榜科、手術件数、検査や手術の体制等）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"31麻酔科"]
[null,null,null,"人的配置の要件\n（医師、看護師等の職種や人数、専門性や経験年数等）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"32救急科"]
[null,null,null,"その他\n（遵守すべきガイドライン等その他の要件）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"33形成外科"]
[null,null,"⑧安全性\n　・副作用等のリスクの内容と頻度",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"34病理診断科"]
[null,null,"⑨倫理性・社会的妥当性\n（問題点があれば必ず記載）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"35臨床検査科"]
[null,null,"⑩希望する診療報酬上の取扱い","妥当と思われる診療報酬の区分","区分をリストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"36リハビリテーション科"]
[null,null,null,"点数（１点10円）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"37歯科・歯科口腔外科"]
[null,null,null,"その根拠",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）"]
[null,null,"　関連して減点や削除が可能と考えられる医療技術（③対象疾患に対して現在行われている医療技術を含む）","区分","区分をリストから選択"]
[null,null,null,"番号"]
[null,null,null,"技術名"]
[null,null,null,"具体的な内容"]
[null,null,"予想影響額","プラスマイナス","リストから選択"]
[null,null,null,"予想影響額（円）"]
[null,null,null,"その根拠"]
[null,null,null,"備考"]
[null,null,"⑪提案される医療技術において使用される医薬品、医療機器又は体外診断薬　\n(主なものを記載する）"]
[null,null,"⑫提案される医療技術の海外における公的医療保険（医療保障）への収載状況",null,"いずれか一つをリストから選択","１）を選択した場合は、下の欄に詳細を記載。"]
[null,null,"※　該当する場合、国名、制度名、保険適用上の特徴（例：年齢制限）等",null,"　"]
[null,null,"⑬提案される医療技術の先進医療としての取扱い",null,"いずれか一つをリストから選択"]
[null,null,"⑭その他"]
[null,null,"⑮当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等"]
[null,null,"⑯参考文献１","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑯参考文献２","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑯参考文献３","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑯参考文献４","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑯参考文献５","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"※⑮については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等の関連団体や研究者等の名称を記載すること。"]

{"sheet":"未（薬事情報）","index":2,"n_rows":35,"n_cols":8,"rows_kept":35,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[35,2,38,7],[10,2,10,7],[11,2,11,7],[4,2,4,7],[12,2,12,7],[13,2,13,7],[14,2,14,7],[7,3,7,7],[8,3,8,7],[29,6,29,7],[30,6,30,7],[31,6,31,7],[32,6,32,7]]}
[]
[]
[]
[]
[null,null,"【A区分提案専用】当該技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について"]
[null,null,null,null,null,null,"整理番号",{"$f":"'未（表紙）'!$E$4","v":0}]
[]
[null,null,"提案される医療技術名",{"$f":"'未（表紙）'!$E$8","v":0}]
[null,null,"申請団体名",{"$f":"'未（表紙）'!$E$11","v":0}]
[]
[null,null,"※　薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和７年（2025年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。"]
[null,null,"※　医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。"]
[null,null,"※　該当する製品の添付文書を添付すること。"]
[null,null,"※　薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。"]
[null,null,"※　記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。"]
[]
[null,null,"【医薬品について】"]
[null,null,"名称（販売名、一般名、\n製造販売企業名）","薬事承認番号","収載年月日","薬事承認上の\n「効能又は効果」","薬価（円）","備考\n※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの場合等はその旨を記載）"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"【医療機器について】"]
[null,null,"名称（販売名、一般名、\n製造販売企業名）","薬事承認番号","収載年月日","薬事承認上の\n「使用目的、効能又は効果」","特定保険医療材料","特定保険医療材料に該当する場合は、番号、名称、価格を記載\n(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの場合等はその旨を記載）"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】"]
[null,null,"名称（販売名、一般名、\n製造販売企業名）","薬事承認番号","収載年月日","薬事承認上の「使用目的」","備考\n※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの場合等はその旨を記載）"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】"]

{"sheet":"未（申請書の記載例）","index":3,"n_rows":93,"n_cols":14,"rows_kept":93,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[9,2,9,4],[10,2,10,4],[11,2,11,4],[12,2,12,4],[13,2,13,4],[14,2,14,4],[2,2,2,4],[3,2,3,4],[4,2,4,4],[5,2,5,4],[6,2,6,4],[8,2,8,4],[22,2,24,2],[23,3,24,3],[25,2,25,3],[25,4,25,5],[26,2,28,2],[26,4,26,5],[27,4,27,5],[28,4,28,5],[17,2,17,5],[19,2,19,3],[19,4,19,5],[20,2,20,3],[20,4,20,5],[21,2,21,3],[21,4,21,5],[36,2,36,3],[36,4,36,5],[37,2,37,3],[37,4,37,5],[38,2,41,2],[39,4,39,5],[40,4,40,5],[41,4,41,5],[29,2,29,3],[29,4,30,5],[31,2,31,3],[31,4,31,5],[32,2,32,3],[32,4,33,5],[46,2,47,2],[46,4,46,5],[47,4,47,5],[48,2,48,3],[48,4,48,5],[49,2,49,3],[49,4,49,5],[42,2,42,3],[42,4,42,5],[43,2,45,2],[43,3,44,3],[43,4,43,5],[44,4,44,5],[54,2,54,3],[54,4,54,5],[55,2,57,2],[55,4,55,5],[56,4,56,5],[57,4,57,5],[50,2,52,2],[50,4,50,5],[51,4,51,5],[52,4,52,5],[53,2,53,3],[53,4,53,5],[66,2,66,3],[66,4,66,5],[67,2,67,3],[68,2,68,3],[68,4,68,5],[69,2,69,3],[69,4,69,5],[58,2,61,2],[59,4,59,5],[60,4,60,5],[61,4,61,5],[62,2,65,2],[62,4,62,5],[63,4,63,5],[64,4,64,5],[65,4,65,5],[70,2,70,3],[70,4,70,5],[71,2,71,3],[71,4,71,5],[72,2,75,2],[72,4,72,5],[73,4,73,5],[74,4,74,5],[75,4,75,5],[76,2,79,2],[76,4,76,5],[77,4,77,5],[78,4,78,5],[79,4,79,5],[80,2,83,2],[80,4,80,5],[81,4,81,5],[82,4,82,5],[83,4,83,5],[92,2,92,5],[84,2,87,2],[84,4,84,5],[85,4,85,5],[86,4,86,5],[87,4,87,5],[88,2,91,2],[88,4,88,5],[89,4,89,5],[90,4,90,5],[91,4,91,5]]}
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"医療技術評価提案書（保険未収載技術用）"]
[]
[null,null,"整理番号　※事務処理用",null,{"$f":"'未（表紙）'!$E$4","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,"00なし"]
[null,null,"提案される医療技術名",null,"経皮的●膿瘍ドレナージ術",null,null,null,null,null,null,null,null,"01内科"]
[null,null,"申請団体名",null,"日本○○学会",null,null,null,null,null,null,null,null,"02呼吸器内科"]
[null,null,"提案される医療技術が関係する診療科","主たる診療科（１つ）","リストから選択","01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病内科、07血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科、12神経内科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、18消化器外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器科、25産婦人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外科、31麻酔科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテーション科、37歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）",null,null,null,null,null,null,null,"03循環器内科"]
[null,null,null,"関連する診療科（２つまで）","リストから選択","00なし、01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病内科、07血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科、12神経内科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、18消化器外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器科、25産婦人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外科、31麻酔科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテーション科、37歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）",null,null,null,null,null,null,null,"04消化器内科"]
[null,null,null,null,"リストから選択","00なし、01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病内科、07血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科\n12神経内科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、18消化器外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器科、25産婦人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外科、31麻酔科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテーション科、37歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）",null,null,null,null,null,null,null,"05腎臓内科"]
[null,null,"提案される医療技術又は提案される医療技術に類似した医療技術の提案実績の有無",null,"有、無",null,null,null,null,null,null,null,null,"06糖尿病内科"]
[null,null,"「実績あり」の場合、右欄も記載する","過去に提案した年度\n（複数回提案した場合は、直近の年度）","令和４年度,令和２年度,平成30年度,平成28年度,平成26年度,平成24年度,その他（平成22年度以前）",null,null,null,null,null,null,null,null,"07血液内科"]
[null,null,null,"提案当時の医療技術名","エコーガイド下●●●膿瘍ドレナージ術",null,null,null,null,null,null,null,null,"08感染症内科"]
[null,null,null,"追加のエビデンスの有無　","有、無",null,null,null,null,null,null,null,null,"09アレルギー内科"]
[null,null,"提案される医療技術の概要\n（200字以内）",null,"既存項目である○○挿入術で評価されているもののうち、～に対する●●の挿入については、その難易度や臨床上の有用性を考慮し、別の項目を設定の上で既存項目よりも高い評価とする。",null,null,null,null,null,null,null,null,"10リウマチ内科"]
[null,null,"文字数：",{"$f":"LEN(E30)","v":85},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"11心療内科"]
[null,null,"対象疾患名",null,"●●●",null,null,null,null,null,null,null,null,"12神経内科"]
[null,null,"保険収載が必要な理由\n（300字以内）",null,"現在、●膿瘍の患者に対しては、抗菌薬単独投与あるいは外科的にドレナージを実施されている。これらの治療は一定の有効性がある一方で、侵襲性・安全性については～といった問題も指摘されていた。\n平成○年の○○学会△診療ガイドライン改訂の際に、当該治療についての記載が新たに追加された。国内外の文献において、本治療法は抗菌薬単独投与による治療に比べ有効性が高く、また、外科的治療に比べ同等以上の術後成績が得られている。安全で低侵襲であり、既存方法に代わる第一選択の治療法として、保険収載の必要性があると考えられる。",null,null,null,null,null,null,null,null,"13外科"]
[null,null,"文字数：",{"$f":"LEN(E33)","v":252},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"14呼吸器外科"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"15心臓血管外科"]
[null,null,"【評価項目】",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"16乳腺外科"]
[null,null,"①提案される医療技術の対象\n・疾患、病態、症状、年齢等",null,"以下の要件を満たす●膿瘍の患者\n・単発の膿瘍である\n・解剖学的に経皮的ドレナージが安全に実施できる\n・穿刺やカテーテル留置の手技が可能である",null,null,null,null,null,null,null,null,"17気管食道外科"]
[null,null,"②提案される医療技術の内容\n・方法、実施頻度、期間等\n　（具体的に記載する）",null,"局所麻酔下において、超音波ガイド下又はCTガイド下で体表より穿刺、排膿を行う。通常、患者１人につき手技は１度であるが、まれに複数回実施されることもある（～である場合等。但し、一般的にこのような場合は外科的治療が優先される）。抗菌薬投与を併用し、状態が安定していれば術後○日程度で退院可能である。",null,null,null,null,null,null,null,null,"18消化器外科"]
[null,null,"③対象疾患に対して現在行われている医療技術（当該医療技術が検査等であって、複数ある場合は全て列挙すること）","区分","区分をリストから選択","Ｂ,　Ｃ,　Ｄ,　Ｅ,　Ｆ,　Ｇ,　Ｈ,　Ｉ,　Ｊ,　Ｋ,　Ｌ,　Ｍ,　N,　その他（右欄に記載する。）",null,null,null,null,null,null,null,"19肛門外科"]
[null,null,null,"番号",998,null,null,null,null,null,null,null,null,"20小児外科"]
[null,null,null,"医療技術名","○○術",null,null,null,null,null,null,null,null,"21精神科"]
[null,null,null,"既存の治療法・検査法等の内容","全身麻酔下に開腹し、直接膿瘍に対して切開排膿を行う（区分番号K998に該当する。）。侵襲性は高く、全身麻酔による手術が可能な患者に限られるため、～のような患者には実施できない。また、術後合併症として～があるほか、～に留意する必要がある。\n手術が出来ない場合や、膿瘍径が○cm以下で全身状態良好である場合には○○系抗菌薬の投与を○日間以上行う。",null,null,null,null,null,null,null,null,"22小児科"]
[null,null,"④有効性・効率性\n・新規性、効果等について③との比較\n・長期予後等のアウトカム",null,"単発の●膿瘍に対する経皮的治療は「●膿瘍切開術」や「●膿瘍△△療法」と比べ、治癒率が○～△％、死亡率が○～△％それぞれ減少する。さらに、術後のQOLも～程度改善する。また、当該技術は従前の「●膿瘍切開術」と比べ低侵襲であり、１人あたりの入院期間が××日短縮することが期待できる。また、抗菌薬の投与期間及び総投与量の減少も見込まれる。",null,null,null,null,null,null,null,null,"23皮膚科"]
[null,null,"⑤　④の根拠となる研究結果等","研究結果","単発の●膿瘍の患者に対し、●膿瘍切開術を実施した患者群と当該技術を実施した患者群との術後成績の比較では、～であった。また、術後のQOLスコアは～であった。（NEJM, 2013；○：○-○）\n単発の●膿瘍の患者について、当該技術群と抗菌薬単独投与群を比較したところ、治癒率はそれぞれ～％であり、平均入院日数は×日、平均抗菌薬投与量は○mgであった。（○○雑誌、2012年○号、pp○-○）",null,null,null,null,null,null,null,null,"24泌尿器科"]
[null,null,null,null,"1a,　1b,　2a,　2b,　3,　4,　5,　6",null,null,null,null,null,null,null,null,"25産婦人科・産科"]
[null,null,null,"ガイドライン等での位置づけ","位置づけをリストから選択","ガイドライン等での記載あり（右欄に詳細を記載する。）,ガイドライン等での記載なし（右欄にガイドライン等の改訂の見込み等を記載する。）",null,null,null,null,null,null,null,"26眼科"]
[null,null,"⑥普及性","年間対象患者数(人）","◎◎◎",null,null,null,null,null,null,null,null,"27耳鼻咽喉科"]
[null,null,null,"国内年間実施回数（回）","△△△",null,null,null,null,null,null,null,null,"28放射線科"]
[null,null,"※患者数及び実施回数の推定根拠等",null,"令和元年社会医療診療行為別統計によると、「●膿瘍切開術」、「●膿瘍△△療法」の実施件数はそれぞれ▲件、◆件である。○○学会による調査では、●膿瘍患者のうち、単発の割合が□％、～の割合が■％であることから、×％程度については当該技術で代替可能と考えられる。また、現在抗菌薬治療のみが実施されている患者のうち～％については当該技術が実施されると考えられる。\n以上から、\n（計算式）\nとなる。手術回数は概ね１人１回であるが、数％の割合で複数回実施されることを考慮し、年間実施回数は△△△回としている。",null,null,null,null,null,null,null,null,"29脳神経外科"]
[null,null,"⑦医療技術の成熟度\n・学会等における位置づけ\n・難易度（専門性等）",null,"○○学会のガイドラインにおいては、●膿瘍に対する治療法の第一選択として当該技術は推奨されている。一方で、～の場合においては当該技術ではなく外科的治療を優先することとされている。\n当該技術は外保連試案に掲載されており（試案コード：○○）、難易度は○である。実施に当たっては、当該領域の超音波検査及び穿刺などに習熟した医師が行うことが望ましい。",null,null,null,null,null,null,null,null,"30整形外科"]
[null,null,"・施設基準\n（技術の専門性等を踏まえ、必要と考えられる要件を、項目毎に記載すること）","施設の要件\n（標榜科、手術件数、検査や手術の体制等）","○○学会のガイドラインに記載された基準（下記）を満たした施設\n・○○術を年間○回以上実施している\n・～研修を修了した医師が○人以上在籍している\n・○○専門医研修施設である",null,null,null,null,null,null,null,null,"31麻酔科"]
[null,null,null,"人的配置の要件\n（医師、看護師等の職種や人数、専門性や経験年数等）","５年以上の○○外科の経験を有する常勤の医師が○名以上配置されている。\n当該技術が難しい場合に、外科的治療に移行できるバックアップ体制が必要である。",null,null,null,null,null,null,null,null,"32救急科"]
[null,null,null,"その他\n（遵守すべきガイドライン等その他の要件）","当該技術の適応の判断及び実施に当たっては、○○学会のガイドラインを参考にすること。",null,null,null,null,null,null,null,null,"33形成外科"]
[null,null,"⑧安全性\n　・副作用等のリスクの内容と頻度",null,"出血、敗血症、カテーテルの逸脱等の合併症が起こる可能性があり、それぞれ頻度は○○％、○％、○％と報告されている。これは、「××療法」の頻度○○と比較し、少ないと考えられる。局所麻酔下で施行可能であり、超音波ガイド下及びエックス線透視下に行えば合併症のリスクは低減できると考えられる。さらに、既存治療法よりも抗菌薬投与量が少ないため、薬剤に伴う有害事象（○○）のリスクも低減できる。",null,null,null,null,null,null,null,null,"34病理診断科"]
[null,null,"⑨倫理性・社会的妥当性\n（問題点があれば必ず記載）",null,"問題なし",null,null,null,null,null,null,null,null,"35臨床検査科"]
[null,null,"⑩希望する診療報酬上の取扱い","妥当と思われる診療報酬の区分","Ｂ,　Ｃ,　Ｄ,　Ｅ,　Ｆ,　Ｇ,　Ｈ,　Ｉ,　Ｊ,　Ｋ,　Ｌ,　Ｍ,　Ｎ",null,null,null,null,null,null,null,null,"36リハビリテーション科"]
[null,null,null,"点数（１点10円）","×××",null,null,null,null,null,null,null,null,"37歯科・歯科口腔外科"]
[null,null,null,"その根拠","類似技術の点数（区分番号Ｊ○○○）と比較して、エコー下で行うドレナージという点で同等と考えられるため。",null,null,null,null,null,null,null,null,"38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）"]
[null,null,"　関連して減点や削除が可能と考えられる医療技術（③対象疾患に対して現在行われている医療技術を含む）","区分","区分をリストから選択","Ｂ,　Ｃ,　Ｄ,　Ｅ,　Ｆ,　Ｇ,　Ｈ,　Ｉ,　Ｊ,　Ｋ,　Ｌ,　Ｍ,　Ｎ,　その他（右欄に記載する。）"]
[null,null,null,"番号",998]
[null,null,null,"技術名","○○術"]
[null,null,null,"具体的な内容","今後、●膿瘍に対しては、既存の●膿瘍切開術が実施されている患者のうち～％が当該技術に置き換わることが予想される。よって、既存の●膿瘍切開術の点数を△△点から○○点に減点することが可能と考えられる。"]
[null,null,"予想影響額","プラスマイナス","増（＋）, 不変（０）, 減（－）"]
[null,null,null,"予想影響額（円）","＊＊＊円"]
[null,null,null,"その根拠"]
[null,null,null,"備考","（参考：DPCデータ等を基に算出した。）\n現在かかっている医療費：××円/年\n・●膿瘍切開術及び●膿瘍△△療法を実施している患者にかかる医療費\n　　1日あたり入院費○円×△日＋出来高（手術料○円＋薬材料○円＋～）＝○○円/年\n・抗菌薬単独投与を実施している患者にかかる医療費：～円/年\n　　1日あたり入院費○円×△日＋出来高（薬剤料○円＋～○円）＝○○円/年\n当該技術導入後の医療費：××円/年\n・当該技術の実施にかかる医療費：○○円/年\n　　1日あたり入院費○円×△日＋出来高（手術料○円＋薬剤料○円＋～）＝○○円/年\n・●膿瘍切開術及び●膿瘍△△療法を実施する患者にかかる医療費：○○円/年（▲～円）\n・抗菌薬単独投与を実施する患者にかかる医療費：○○円/年（▲～円）\n影響額　　××-××＝＊＊＊円"]
[null,null,"⑪提案される医療技術において使用される医薬品、医療機器又は体外診断薬　\n(主なものを記載する）",null,"○○カテーテル"]
[null,null,"⑫提案される医療技術の海外における公的医療保険（医療保障）への収載状況",null,"いずれか一つをリストから選択","１）収載されている,　２）調べたが収載を確認できない,　３）調べていない"]
[null,null,"※　該当する場合、国名、制度名、保険適用上の特徴（例：年齢制限）等",null,"　　（それぞれの国毎に記載）"]
[null,null,"⑬提案される医療技術の先進医療としての取扱い",null,"a. 承認を受けている,　b. 届出されたが承認されなかった,　c. 届出中,　d. 届出はしていない"]
[null,null,"⑭その他",null,"厚生労働科学研究班報告書「××」に当該技術についての記載あり（添付資料参照）"]
[null,null,"⑮当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等",null,"××学会、厚生労働科学研究班代表者　～（△大学消化器内科教授）"]
[null,null,"⑯参考文献１","１）名称","△診療ガイドライン"]
[null,null,null,"２）著者","○○学会"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ","△診療ガイドライン、○年、◎月、＊号、■ページ"]
[null,null,null,"４）概要","当該治療については、既存方法に代わる第一選択の治療法として推奨されている。"]
[null,null,"⑯参考文献２","１）名称","●膿瘍の患者に対する、経皮的●膿瘍ドレナージ術に関する予後についての検討"]
[null,null,null,"２）著者","◎◎◎◎"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ","△△△学会誌、◆年、□月、◇号、■ページ"]
[null,null,null,"４）概要","単発の●膿瘍の患者に対し、●膿瘍切開術を実施した患者群と当該技術を実施した患者群との術後成績の比較では、～であった。また、術後のQOLスコアは～であった。"]
[null,null,"⑯参考文献３","１）名称","経皮的●膿瘍ドレナージ術による早期退院の可能性"]
[null,null,null,"２）著者","★★★"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ","○○ジャーナル、●年、▲月、○号、○-○"]
[null,null,null,"４）概要","単発の●膿瘍の患者について、当該技術群と抗菌薬単独投与群を比較したところ、治癒率はそれぞれ～％であり、平均入院日数は×日、平均抗菌薬投与量は○mgであった。"]
[null,null,"⑯参考文献４","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑯参考文献５","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"※⑮については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等の関連団体や研究者等の名称を記載すること。"]