{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":4,"sheets":["既（表紙）","既（申請書）","既（薬事情報）","既（申請書の記載例）"],"not_rendered":{"charts":0,"images":0,"macros":0,"external_links":0,"defined_names":4,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"既（表紙）","index":0,"n_rows":33,"n_cols":5,"rows_kept":33,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[2,2,2,4],[22,2,28,2],[21,2,21,3],[30,2,30,4],[31,2,31,4],[32,2,32,4],[9,2,9,3],[20,2,20,4],[12,2,17,2],[7,2,7,3],[11,2,11,3],[10,2,10,3],[18,2,18,3]]}
[null,null,"令和７年度"]
[]
[null,null,"【A区分提案専用】A基本診療料提案書（保険既収載用）　表紙"]
[null,null,null,"整理番号（６桁）"]
[null,null,null,"関連技術の整理番号\n※事務局使用欄"]
[null,null,null,null,"提出年月日　　令和７年　　月　　　日"]
[]
[null,null,"提案される医療技術名"]
[]
[null,null,"１．申請団体"]
[null,null,"主たる申請団体名"]
[null,null,"代表者氏名"]
[null,null,"申請団体\n事務連絡先\n※必ず連絡の取れる連絡先を記載すること","郵便番号"]
[null,null,null,"所在地"]
[null,null,null,"電話番号"]
[null,null,null,"E-Mail"]
[null,null,null,"FAX番号"]
[null,null,null,"担当者氏名"]
[null,null,"上記以外の申請団体名\n（共同提案学会名）"]
[]
[null,null,"２．技術担当者（提案される技術の医学的内容について連絡をすることがある。）"]
[null,null,"担当者氏名"]
[null,null,"担当者連絡先","所属施設名"]
[null,null,null,"診療科"]
[null,null,null,"役職"]
[null,null,null,"所属施設所在地"]
[null,null,null,"所属施設電話番号"]
[null,null,null,"E-Mail"]
[null,null,null,"FAX番号\n※無い場合は自宅等"]
[]
[null,null,"※　必ず全ての空欄に記載すること。記載のない欄がある場合は受け付けられない。"]
[null,null,"※　１つの申請団体が複数の提案書を提出する場合には、「提案される医療技術名」は同じにならないようにすること。類似の技術がある場合には、「○○術（××について）」「○○術（△△について）」などとし、区別できるように記載すること。"]
[null,null,"※　複数団体が同一技術の提案をする場合、可能な限り団体間で調整し、１つの提案書にまとめて提出すること。"]

{"sheet":"既（申請書）","index":1,"n_rows":99,"n_cols":15,"rows_kept":99,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[2,2,2,4],[3,2,3,4],[4,2,4,4],[5,2,5,4],[6,2,6,4],[60,4,60,5],[46,4,46,5],[47,4,47,5],[51,4,51,5],[51,2,52,2],[49,2,49,3],[53,4,53,5],[50,4,50,5],[54,4,54,5],[55,4,55,5],[54,2,55,2],[57,4,57,5],[58,4,58,5],[59,4,59,5],[8,2,8,4],[25,2,25,3],[41,2,41,3],[30,2,30,3],[19,4,19,5],[20,4,20,5],[21,4,21,5],[9,2,9,4],[10,2,10,4],[11,2,11,4],[12,2,12,4],[13,2,13,4],[14,2,14,4],[29,2,29,3],[19,2,19,3],[20,2,20,3],[17,2,17,5],[61,4,61,5],[21,2,21,3],[68,4,68,5],[69,4,69,5],[22,2,24,2],[23,3,24,3],[31,2,40,3],[30,4,30,5],[43,4,43,5],[41,4,42,5],[56,4,56,5],[50,2,50,3],[27,4,27,5],[49,4,49,5],[25,4,25,5],[26,4,26,5],[28,4,28,5],[29,4,29,5],[48,4,48,5],[94,2,97,2],[26,2,28,2],[59,2,61,2],[64,2,66,2],[67,2,70,2],[56,2,57,2],[43,2,43,3],[46,2,46,3],[47,2,47,3],[53,2,53,3],[58,2,58,3],[62,2,62,3],[63,2,63,3],[75,2,75,3],[76,2,76,3],[78,2,81,2],[48,2,48,3],[77,2,77,3],[82,2,85,2],[93,4,93,5],[70,4,70,5],[62,4,62,5],[63,4,63,5],[64,4,64,5],[65,4,65,5],[66,4,66,5],[88,4,88,5],[92,4,92,5],[77,4,77,5],[75,4,75,5],[76,4,76,5],[71,4,71,5],[98,2,98,5],[96,4,96,5],[94,4,94,5],[95,4,95,5],[97,4,97,5],[71,2,74,2],[74,4,74,5],[86,4,86,5],[87,4,87,5],[89,4,89,5],[90,4,90,5],[91,4,91,5],[82,4,82,5],[83,4,83,5],[85,4,85,5],[80,4,80,5],[84,4,84,5],[86,2,89,2],[90,2,93,2],[72,4,72,5],[73,4,73,5],[78,4,78,5],[79,4,79,5],[81,4,81,5]]}
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"00なし"]
[null,null,"【A区分提案専用】A基本診療料提案書（保険既収載用）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"01内科"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"02呼吸器内科"]
[null,null,"整理番号　※事務処理用",null,{"$f":"'既（表紙）'!$E$4","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"03循環器内科"]
[null,null,"提案される医療技術名",null,{"$f":"'既（表紙）'!$E$8","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"04消化器内科"]
[null,null,"申請団体名",null,{"$f":"'既（表紙）'!$E$11","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"05腎臓内科"]
[null,null,"提案される医療技術が関係する診療科","主たる診療科（１つ）","リストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"06糖尿病内科"]
[null,null,null,"関連する診療科（２つまで）","00なし",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"07血液内科"]
[null,null,null,null,"00なし",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"08感染症内科"]
[null,null,"提案される医療技術又は提案される医療技術に類似した医療技術の提案実績の有無",null,"有無をリストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"09アレルギー内科"]
[null,null,"「実績あり」の場合、右欄も記載する","過去に提案した年度\n（複数回提案した場合は、直近の年度）","リストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"10リウマチ内科"]
[null,null,null,"提案当時の医療技術名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"11心療内科"]
[null,null,null,"追加のエビデンスの有無　","　有無をリストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"12神経内科"]
[null,null,"診療報酬区分",null,"　区分をリストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"13外科"]
[null,null,"診療報酬番号",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"14呼吸器外科"]
[null,null,"再評価区分（複数選択可）",null,"１－Ａ　算定要件の見直し（適応）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"15心臓血管外科"]
[null,null,null,null,"１－Ｂ　算定要件の見直し（施設基準）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"16乳腺外科"]
[null,null,null,null,"１－Ｃ　算定要件の見直し（回数制限）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"17気管食道外科"]
[null,null,null,null,"２－Ａ　点数の見直し（増点）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"18消化器外科"]
[null,null,null,null,"２－Ｂ　点数の見直し（減点）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"19肛門外科"]
[null,null,null,null,"３　項目設定の見直し","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"20小児外科"]
[null,null,null,null,"４　保険収載の廃止","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"21精神科"]
[null,null,null,null,"５　新規特定保険医療材料等に係る点数","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"22小児科"]
[null,null,null,null,"６　その他（１～５のいずれも該当しない）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"23皮膚科"]
[null,null,null,null,"「６　その他」を選んだ場合、右欄に記載",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"24泌尿器科"]
[null,null,"提案される医療技術の概要（200字以内）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"25産婦人科・産科"]
[null,null,"文字数：",{"$f":"LEN(E42)","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"26眼科"]
[null,null,"再評価が必要な理由",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"27耳鼻咽喉科"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"28放射線科"]
[null,null,"【評価項目】",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"29脳神経外科"]
[null,null,"①再評価すべき具体的な内容\n（根拠や有効性等について記載）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"30整形外科"]
[null,null,"②現在の診療報酬上の取扱い\n・対象とする患者\n・医療技術の内容\n・点数や算定の留意事項",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"31麻酔科"]
[null,null,"診療報酬区分（再掲）",null,{"$f":"$E$30","v":"　区分をリストから選択"},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"32救急科"]
[null,null,"診療報酬番号（再掲）",null,{"$f":"$E$31","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"33形成外科"]
[null,null,"医療技術名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"34病理診断科"]
[null,null,"③再評価の根拠・有効性","治癒率、死亡率やQOLの改善等の長期予後等のアウトカム",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"35臨床検査科"]
[null,null,null,"ガイドライン等での位置づけ","リストから選択",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"36リハビリテーション科"]
[null,null,"④普及性の変化\n　※下記のように推定した根拠",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"37歯科・歯科口腔外科"]
[null,null,"年間対象者数の変化","見直し前の症例数（人）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）"]
[null,null,null,"見直し後の症例数（人）"]
[null,null,"年間実施回数の変化等","見直し前の回数（回）"]
[null,null,null,"見直し後の回数（回）"]
[null,null,"⑤医療技術の成熟度\n・学会等における位置づけ\n・難易度（専門性等）"]
[null,null,"・施設基準\n（技術の専門性等を踏まえ、必要と考えられる要件を、項目毎に記載すること）","施設の要件\n（標榜科、手術件数、検査や手術の体制等）"]
[null,null,null,"人的配置の要件\n（医師、看護師等の職種や人数、専門性や経験年数等）"]
[null,null,null,"その他\n（遵守すべきガイドライン等その他の要件）"]
[null,null,"⑥安全性\n　・副作用等のリスクの内容と頻度"]
[null,null,"⑦倫理性・社会的妥当性\n（問題点があれば必ず記載）"]
[null,null,"⑧点数等見直しの場合","見直し前"]
[null,null,null,"見直し後"]
[null,null,null,"その根拠"]
[null,null,"⑨関連して減点や削除が可能と考えられる医療技術（当該医療技術を含む）","区分","区分をリストから選択"]
[null,null,null,"番号"]
[null,null,null,"技術名"]
[null,null,null,"具体的な内容"]
[null,null,"⑩予想影響額","プラスマイナス","リストから選択"]
[null,null,null,"予想影響額（円）"]
[null,null,null,"その根拠"]
[null,null,null,"備考"]
[null,null,"⑪算定要件の見直し等によって、新たに使用される医薬品、医療機器又は体外診断薬"]
[null,null,"⑫その他"]
[null,null,"⑬当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等"]
[null,null,"⑭参考文献１","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑭参考文献２","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑭参考文献３","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑭参考文献４","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑭参考文献５","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"※⑬については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等の関連団体や研究者等の名称を記載すること。"]

{"sheet":"既（薬事情報）","index":2,"n_rows":35,"n_cols":8,"rows_kept":35,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[35,2,38,7],[10,2,10,7],[11,2,11,7],[4,2,4,7],[12,2,12,7],[13,2,13,7],[14,2,14,7],[7,3,7,7],[8,3,8,7],[29,6,29,7],[30,6,30,7],[31,6,31,7],[32,6,32,7]]}
[]
[]
[]
[]
[null,null,"【A区分提案専用】当該技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について"]
[null,null,null,null,null,null,"整理番号",{"$f":"'既（表紙）'!$E$4","v":0}]
[]
[null,null,"提案される医療技術名",{"$f":"'既（表紙）'!$E$8","v":0}]
[null,null,"申請団体名",{"$f":"'既（表紙）'!$E$11","v":0}]
[]
[null,null,"※　薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和７年（2025年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。"]
[null,null,"※　医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。"]
[null,null,"※　該当する製品の添付文書を添付すること。"]
[null,null,"※　薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。"]
[null,null,"※　記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。"]
[]
[null,null,"【医薬品について】"]
[null,null,"名称（販売名、一般名、\n製造販売企業名）","薬事承認番号","収載年月日","薬事承認上の\n「効能又は効果」","薬価（円）","備考\n※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの場合等はその旨を記載）"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"【医療機器について】"]
[null,null,"名称（販売名、一般名、\n製造販売企業名）","薬事承認番号","収載年月日","薬事承認上の\n「使用目的、効能又は効果」","特定保険医療材料","特定保険医療材料に該当する場合は、番号、名称、価格を記載\n(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの場合等はその旨を記載）"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】"]
[null,null,"名称（販売名、一般名、\n製造販売企業名）","薬事承認番号","収載年月日","薬事承認上の「使用目的」","備考\n※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの場合等はその旨を記載）"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】"]

{"sheet":"既（申請書の記載例）","index":3,"n_rows":99,"n_cols":15,"rows_kept":99,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[94,2,97,2],[94,4,94,5],[95,4,95,5],[96,4,96,5],[97,4,97,5],[98,2,98,5],[86,2,89,2],[86,4,86,5],[87,4,87,5],[88,4,88,5],[89,4,89,5],[90,2,93,2],[90,4,90,5],[91,4,91,5],[92,4,92,5],[93,4,93,5],[78,2,81,2],[78,4,78,5],[79,4,79,5],[80,4,80,5],[81,4,81,5],[82,2,85,2],[82,4,82,5],[83,4,83,5],[84,4,84,5],[85,4,85,5],[75,2,75,3],[75,4,75,5],[76,2,76,3],[76,4,76,5],[77,2,77,3],[77,4,77,5],[67,2,70,2],[68,4,68,5],[69,4,69,5],[70,4,70,5],[71,2,74,2],[71,4,71,5],[72,4,72,5],[73,4,73,5],[74,4,74,5],[62,2,62,3],[62,4,62,5],[63,2,63,3],[63,4,63,5],[64,2,66,2],[64,4,64,5],[65,4,65,5],[66,4,66,5],[56,2,57,2],[56,4,56,5],[57,4,57,5],[58,2,58,3],[58,4,58,5],[59,2,61,2],[59,4,59,5],[60,4,60,5],[61,4,61,5],[51,2,52,2],[51,4,51,5],[53,2,53,3],[53,4,53,5],[54,2,55,2],[54,4,54,5],[55,4,55,5],[48,2,48,3],[48,4,48,5],[49,2,49,3],[49,4,49,5],[50,2,50,3],[50,4,50,5],[43,2,43,3],[43,4,43,5],[46,2,46,3],[46,4,46,5],[47,2,47,3],[47,4,47,5],[29,2,29,3],[29,4,29,5],[30,2,30,3],[30,4,30,5],[31,2,40,3],[41,2,41,3],[41,4,42,5],[22,2,24,2],[23,3,24,3],[25,2,25,3],[25,4,25,5],[26,2,28,2],[26,4,26,5],[27,4,27,5],[28,4,28,5],[17,2,17,5],[19,2,19,3],[19,4,19,5],[20,2,20,3],[20,4,20,5],[21,2,21,3],[21,4,21,5],[9,2,9,4],[10,2,10,4],[11,2,11,4],[12,2,12,4],[13,2,13,4],[14,2,14,4],[2,2,2,4],[3,2,3,4],[4,2,4,4],[5,2,5,4],[6,2,6,4],[8,2,8,4]]}
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"00なし"]
[null,null,"医療技術評価提案書（保険既収載技術用）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"01内科"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"02呼吸器内科"]
[null,null,"整理番号　※事務処理用",null,{"$f":"'既（表紙）'!$E$4","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"03循環器内科"]
[null,null,"提案される医療技術名",null,"●●挿入術",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"04消化器内科"]
[null,null,"申請団体名",null,"日本○○学会",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"05腎臓内科"]
[null,null,"提案される医療技術が関係する診療科","主たる診療科（１つ）","リストから選択","01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病内科、07血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科、12神経内科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、18消化器外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器科、25産婦人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外科、31麻酔科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテーション科、37歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）",null,null,null,null,null,null,null,null,"06糖尿病内科"]
[null,null,null,"関連する診療科（２つまで）","リストから選択","00なし、01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病内科、07血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科、12神経内科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、18消化器外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器科、25産婦人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外科、31麻酔科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテーション科、37歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）",null,null,null,null,null,null,null,null,"07血液内科"]
[null,null,null,null,"リストから選択","00なし、01内科、02呼吸器内科、03循環器内科、04消化器内科、05腎臓内科、06糖尿病内科、07血液内科、08感染症内科、09アレルギー内科、10リウマチ内科、11心療内科\n12神経内科、13外科、14呼吸器外科、15心臓血管外科、16乳腺外科、17気管食道外科、18消化器外科、19肛門外科、20小児外科、21精神科、22小児科、23皮膚科、24泌尿器科、25産婦人科・産科、26眼科、27耳鼻咽喉科、28放射線科、29脳神経外科、30整形外科、31麻酔科、32救急、33形成外科、34病理診断科、35臨床検査科、36リハビリテーション科、37歯科・歯科口腔外科、38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）",null,null,null,null,null,null,null,null,"08感染症内科"]
[null,null,"提案される医療技術又は提案される医療技術に類似した医療技術の提案実績の有無",null,"有,　無",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"09アレルギー内科"]
[null,null,"「実績あり」の場合、右欄も記載する","過去に提案した年度\n（複数回提案した場合は、直近の年度）","令和４年度,令和２年度,平成30年度,平成28年度,平成26年度,平成24年度,その他（平成22年度以前）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"10リウマチ内科"]
[null,null,null,"提案当時の医療技術名","エコーガイド下●●●膿瘍ドレナージ術",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"11心療内科"]
[null,null,null,"追加のエビデンスの有無　","有,　無",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"12神経内科"]
[null,null,"診療報酬区分",null,"Ｂ,　Ｃ,　Ｄ,　Ｅ,　Ｆ,　Ｇ,　Ｈ,　Ｉ,　Ｊ,　Ｋ,　Ｌ,　Ｍ,　Ｎ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"13外科"]
[null,null,"診療報酬番号",null,"999　9",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"14呼吸器外科"]
[null,null,"再評価区分（複数選択可）",null,"１－Ａ　算定要件の見直し（適応）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"15心臓血管外科"]
[null,null,null,null,"１－Ｂ　算定要件の見直し（施設基準）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"16乳腺外科"]
[null,null,null,null,"１－Ｃ　算定要件の見直し（回数制限）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"17気管食道外科"]
[null,null,null,null,"２－Ａ　点数の見直し（増点）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"18消化器外科"]
[null,null,null,null,"２－Ｂ　点数の見直し（減点）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"19肛門外科"]
[null,null,null,null,"３　項目設定の見直し","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"20小児外科"]
[null,null,null,null,"４　保険収載の廃止","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"21精神科"]
[null,null,null,null,"５　新規特定保険医療材料等に係る点数","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"22小児科"]
[null,null,null,null,"６　その他（１～５のいずれも該当しない）","該当する場合、リストから○を選択",null,null,null,null,null,null,null,null,"23皮膚科"]
[null,null,null,null,"「６　その他」を選んだ場合、右欄に記載","●●●",null,null,null,null,null,null,null,null,"24泌尿器科"]
[null,null,"提案される医療技術の概要（200字以内）",null,"既存項目である○○挿入術で評価されているもののうち、～に対する●●の挿入については、その難易度や臨床上の有用性を考慮し、別の項目を設定の上で既存項目よりも高い評価とする。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"25産婦人科・産科"]
[null,null,"文字数：",{"$f":"LEN(E42)","v":85},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"26眼科"]
[null,null,"再評価が必要な理由",null,"○○挿入術のうち、～に対する●●挿入術は、…であることから技術的に難しく、実施時間も長い。また、合併症のリスクについても、～に対しては非常に高く、介助等に要する労力も大きい。さらに、当該技術は○○学会の△ガイドラインにおいて、第一選択とされている。\n以上から、～に対する●●挿入術は○○挿入術とは別に評価すべきであり、●●挿入術に対してより高い評価が妥当と考える。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"27耳鼻咽喉科"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"28放射線科"]
[null,null,"【評価項目】",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"29脳神経外科"]
[null,null,"①再評価すべき具体的な内容\n（根拠や有効性等について記載）",null,"○○挿入術のうち、～に対する●●挿入術は、…であることから技術的に難しく、実施時間も長い。また、～～などの合併症のリスクについても、～に対しては非常に高く、介助等に要する労力も大きい。一方で、当該技術は～に対しては必須の処置であり、○○学会の△ガイドラインでは、第一選択とされている。以上より、～に対する●●挿入術は、○○挿入術と別に評価されるべきであり、より高い評価が妥当と考える。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"30整形外科"]
[null,null,"②現在の診療報酬上の取扱い\n・対象とする患者\n・医療技術の内容\n・点数や算定の留意事項",null,"●●挿入術は、～を伴う患者に対し、透視下に○○を用いて、●●を○に留置する技術である。●●挿入術を含むJ-999　９「○○挿入術」は、平成◆年度診療報酬改定時に保険収載された。現在、「○○挿入術」には●●挿入術及び◎◎の患者を対象にした○○挿入術が含まれており、いずれも×点を算定している。なお、使用する○○の材料費や薬剤費については、技術料とは別に算定できることとなっている。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"31麻酔科"]
[null,null,"診療報酬区分（再掲）",null,{"$f":"$E$30","v":"Ｂ,　Ｃ,　Ｄ,　Ｅ,　Ｆ,　Ｇ,　Ｈ,　Ｉ,　Ｊ,　Ｋ,　Ｌ,　Ｍ,　Ｎ"},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"32救急科"]
[null,null,"診療報酬番号（再掲）",null,{"$f":"$E$31","v":"999　9"},null,null,null,null,null,null,null,null,null,"33形成外科"]
[null,null,"医療技術名",null,"●●挿入術",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"34病理診断科"]
[null,null,"③再評価の根拠・有効性","治癒率、死亡率やQOLの改善等の長期予後等のアウトカム","○○学会の△ガイドラインでは、～に対する治療法として●●挿入術を第一選択としており、これによって～％に～の改善を認めると記載されている。一方で、合併症については特に～な患者には○の発生率が高いとされており、実施の際は留意する必要がある。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"35臨床検査科"]
[null,null,null,"ガイドライン等での位置づけ","リストから選択","ガイドライン等での記載あり（右欄に詳細を記載する。）,ガイドライン等での記載なし（右欄にガイドライン等の改訂の見込み等を記載する。）",null,null,null,null,null,null,null,null,"36リハビリテーション科"]
[null,null,"④普及性の変化\n　※下記のように推定した根拠",null,"再評価によって対象患者数や実施回数が変化するものではない。年間対象患者については令和元年社会医療診療行為別統計及び○○学会の△調査による。",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"37歯科・歯科口腔外科"]
[null,null,"年間対象者数の変化","見直し前の症例数（人）","●人",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"38その他（診療科名を右の空欄に記載する。）"]
[null,null,null,"見直し後の症例数（人）","○人"]
[null,null,"年間実施回数の変化等","見直し前の回数（回）","◆回"]
[null,null,null,"見直し後の回数（回）","◇回"]
[null,null,"⑤医療技術の成熟度\n・学会等における位置づけ\n・難易度（専門性等）",null,"前述のとおり、○○学会の△ガイドラインにおいて、～に対する●●挿入術は、第一選択の治療法と位置づけられている。\n合併症として○のリスクが指摘されているため、△ガイドラインにおいても当該技術に習熟した医師による実施が求められている。なお、外保連試案において、●●挿入術の難易度は～である。"]
[null,null,"・施設基準\n（技術の専門性等を踏まえ、必要と考えられる要件を、項目毎に記載すること）","施設の要件\n（標榜科、手術件数、検査や手術の体制等）","～科又は～科を標榜している\n透視下に処置が実施できる設備があること\n○などの処置中の合併症発生時に対応可能な体制がとれること"]
[null,null,null,"人的配置の要件\n（医師、看護師等の職種や人数、専門性や経験年数等）","主たる実施医師は、当該技術を○件以上経験した～科の医師であることが望ましい。"]
[null,null,null,"その他\n（遵守すべきガイドライン等その他の要件）","前述の△ガイドライン"]
[null,null,"⑥安全性\n　・副作用等のリスクの内容と頻度",null,"最も危惧すべき合併症は○であり、特に～のような患者に多い。予防には～が有効であり、処置中に～することでリスクが低減されるという報告もある。また、○○や△の発生リスクもあるが、その確率は1％未満と報告されている。"]
[null,null,"⑦倫理性・社会的妥当性\n（問題点があれば必ず記載）",null,"問題なし"]
[null,null,"⑧点数等見直しの場合","見直し前","◎○◎"]
[null,null,null,"見直し後","＊＊＊"]
[null,null,null,"その根拠","～に対する●●挿入術は○○挿入術よりも実施時間が長い等から、◎分だけ増点とした。"]
[null,null,"⑨関連して減点や削除が可能と考えられる医療技術（当該医療技術を含む）","区分","区分をリストから選択","Ｂ,　Ｃ,　Ｄ,　Ｅ,　Ｆ,　Ｇ,　Ｈ,　Ｉ,　Ｊ,　Ｋ,　Ｌ,　Ｍ,　Ｎ,　その他（右欄に記載。）"]
[null,null,null,"番号","999　9"]
[null,null,null,"技術名","○○挿入術"]
[null,null,null,"具体的な内容","現行、～に対する●●挿入術は○○挿入術と同等の評価となっているが、●●挿入術と○○挿入術が別に評価される場合、難易度や処置時間等の観点から、○○挿入術の見直しも可能である。"]
[null,null,"⑩予想影響額","プラスマイナス","増（＋）, 不変（０）, 減（－）"]
[null,null,null,"予想影響額（円）","●●●"]
[null,null,null,"その根拠","予想される当該技術に係る年間医療費＝妥当と思われる診療報酬点数（＊＊＊点）×10円/点×年間対象患者数（○人）×一人当たりの年間実施回数（１回）＝★★★円\n当該技術の保険収載に伴い減少すると予想される医療費＝△△△円\n★★★円ー△△△円＝●●●円"]
[null,null,null,"備考"]
[null,null,"⑪算定要件の見直し等によって、新たに使用される医薬品、医療機器又は体外診断薬",null,"なし"]
[null,null,"⑫その他",null,"なし"]
[null,null,"⑬当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等",null,"◎○学会"]
[null,null,"⑭参考文献１","１）名称","△ガイドライン"]
[null,null,null,"２）著者","○○学会"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ","△ガイドライン、××年、××ページ"]
[null,null,null,"４）概要","●●挿入術は～に対する第一選択の治療法と位置づけられている。"]
[null,null,"⑭参考文献２","１）名称","～に対する●●挿入術の有効性"]
[null,null,null,"２）著者","○▲◇×"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ","○○学会誌、◆◆年、◇月、□□号、○○－◎◎"]
[null,null,null,"４）概要","～に対する●●挿入術に関するメタ解析の結果、●●挿入術は既存標準治療よりも有意に…であった。"]
[null,null,"⑭参考文献３","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑭参考文献４","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"⑭参考文献５","１）名称"]
[null,null,null,"２）著者"]
[null,null,null,"３）雑誌名、年、月、号、ページ"]
[null,null,null,"４）概要"]
[null,null,"※⑬については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等の関連団体や研究者等の名称を記載すること。"]