【出席者：別紙参照】

工藤翔二議長

　内保連第108回例会を始めます。私，本日の議長を務めます工藤です。本日18時から，アキよしかわ先生のご講演の予定となっておりますので，皆さまのご協力でなんとか18時前にあげたいと思いますのでよろしくお願いいたします。
　それでは，最初に斎藤代表からご挨拶をいただきます。

斉藤寿一代表

　平成23年になって初めての内保連例会です。たいへんお忙しいところ時間をもうけていただき，例会にお集まりくださりありがとうございました。

すでにご承知と思いますが，平成24年度の診療報酬改定が次第に迫ってまいりました。24年度の診療報酬改定は，医療と介護という大きな2つの同時改定ということで，色々な角度からこの問題が論じられておりますし，医療においても，内科系あるいは外科系の診療報酬のあり方ということが，さらにクローズアップされております。

内保連といたしましては，外保連が平成22年度の改定で，かなり色々な手術料の点数のアップを獲得したところがありますし，内保連が要望した新規の技術の収載要望，あるいは既存収載されているものの点数の見直しといったものは，かなりの率で採択されたわけでありますが，いちばん内保連として今後取り組んで行かなければならないことは，昨年のアンケートでも明らかになっておりますが，内科系の技術をどのようにして国民皆保険制度における診療報酬に反映させていくかという，大きな課題が突き付けられているわけであります。

　これにつきまして後ほどお諮りしていくこともありますが，ひとつは，色々な個別の領域について，内科系技術をいろいろな角度から診療報酬に反映させていくという，さらなる工夫と努力をしていくこと。もうひとつは，内科系全体として，高度の知的作業をどのように診療報酬に反映させていくかという工夫のあり方です。これは場合によると，点数表の中で新しい部を創設するくらいの意気込みで，全学会のお力添えをいただきながら構築していかないといけないだろうと考えております。それは，24年度の改定はもちろんですが，それを越えて26年，場合によっては28年にも及ぶような，大きな内保連としての取り組みをこれからスタートさせていく必要があるだろうと思います。そういうことで，診療報酬の点数表そのものを根本から見直すくらいの気構えで取り組まないと，内科系の技術というものは，なかなか診療報酬の点数に反映されにくいという構造があります。

そこで近々には，後ほどご連絡いたしますが，3月中旬をめどに各学会からの要望，新規収載，既収載の点数見直し，あるいは医療課長への直接手渡し，さらに医薬品の新たな収載の要望といったようなものを，各学会で取りまとめていただくことになります。その作業については後ほどお話しいたしますが，書式が示されるのは2月中旬となっておりますが，締め切りの期日が3月中旬と迫っておりますので，中身については，すでにいまの段階で十分に詰めていっていただきたいと考えております。

　本日はアキよしかわ先生も，内科系の技術をどう診療報酬に反映するかという，ひとつの視点でご講演いただきます。また，その他の事務的なことにつきましても，学会各位の積極的なご協力をお願いしたいと思っているところです。

工藤議長

【第1議案：平成22年度事業報告】
　それでは早速，議題に入ります。まず，平成22年度の事業報告につきまして，高橋副代表からご報告をお願いします。

高橋　進副代表

　昨年度（１月から12月まで）の事業報告は，皆さまのお手元の冊子の1頁から9頁(資料1)にありますが，時間の関係で簡単に説明いたします。
　委員会等会の開催については色々行われております。
　新規加盟学会は，日本外来小児外科学会，他７学会が本会に入会し，トータルは108学会となっております。
　三保連は，９月18日に「これからの診療報酬制度：包括化と精緻化」のテーマで，三保連合同シンポジウムが開催されております。
　医療ニーズの高い医療機器等に関する要望書の提出等も行っております。
　また内保連では，内保連の活動のあり方につきまして，色々と議論されております。

その他で一番大事なのは，技術の問題を含めて議論されたことで検査関連委員会が立ち上がり，そこでは生体検査を中心とした議論がなされております。なにがしかの新しい方向性を見出すように，みな努力をしている最中ですので，皆さま方のご支援を賜りたいと思います。

　9番目ですが，平成24年度診療報酬改定の件で，提案書の第一次提出期限が昨年の12月10日でした。記載されていますように，医療技術評価の提案書については，提出するのは46学会，182項目。これには重複が含まれておりますが，そのような状況となっております。また，医療技術評価提案書については，修正については49学会，196項目となっております。次の医薬品再評価の提案書につきましては，提出するのは8学会で38項目となっております。また，技術ではなくて，他の管理医療とか色々なものを医療課長に直接申し入れることにつきましては，3学会で16項目が提出されております。この問題につきましては，最終的には3月11日までに，内保連に各学会から最終案をいただくことになっております。各委員会での最終調整の締め切りは４月15日です。厚生労働省には６月10日に提出する予定です。

この書き方につきましては後日，皆さま方に連絡いたします，なるべくエビデンスをはっきりとしていただきたいと思います。特に，これからは全て開示をするというようなことを厚生労働省は言っておりますので，わかりやすく，かつエビデンスを付けて提案をしていただきたいと思います。

工藤議長

　平成22年度の事業報告につきまして，平成24年度の診療報酬改定のスケジュールも含めて，高橋副代表からご報告いただきましたが，これについて何かご質問等はありますか。もしないようでしたら，お認めいただけますでしょうか。―承認―

【第2議案：平成22年度会計報告】

それでは，引き続いて平成22年度の会計報告を，吉永副代表からご報告をお願いします。

吉永勝訓副代表

　会計報告をさせていただきます。昨年１月から12月31日までが22年度の会計年度となっております。（以下別紙参照）

工藤議長

　引き続いて監査報告を，土器屋監事からお願いします。

土器屋卓志監事

　監査報告をいたします。去る１月26日，浦部先生と私，土器屋が関係書類を全部拝見いたし，かつ通帳も拝見いたしました結果，適正かつ適切であることを確認いたしました。以上，ご報告申し上げます。

工藤議長

　平成22年度の会計報告ならびに只今の監査報告を含めまして，ご承認をいただけるでしょうか。―承認―

【第3議案：副代表及び小児関連委員会委員長交代の件】

工藤議長

副代表ならびに委員長の交代の件がありますので，斎藤代表からお願いします。

斉藤代表

　副代表の辞退および委員長の交代の件(資料 2)です。まず，これまで内科系の副代表を担当していただいておりました慶応義塾大学の鈴木則宏副代表は，神経学会のご推薦で来られた方ですが，内保連における神経学会の任期４年が終了したということで，学会としても新しい人を内保連に参加させたいというお申し出があり，鈴木副代表が辞任されます。代わりまして，東京女子医科大学神経内科の内山教授が神経領域の委員長となります。委員会委員長一覧「16神経関連委員会　内山真一郎（東京女子医大神経内科）」となっております。

　副代表についてはまだ後任を決めておりませんが，もうひとつ鈴木則宏先生には，内保連の技術評価委員会の委員長を兼任していただいておりました。慎重に運営会議でも検討いたし，鈴木則宏先生の後任には，同じく内科系の副代表，北里大学の小林弘祐先生にお願いすることを決定いたしました。以上が鈴木先生に関わる人事の交代ですが，例会としてもお認めいただけますでしょうか。―承認―

小児関連委員会の委員長の交代です。安田先生がたいへん長い間，委員長をしてくださいましたが，大宮医師会の理事をしております。今回，小児関連委員会の委員長は，京都第二赤十字病院の清沢先生に交代するという申し出があり，小児関連委員会の委員長は清沢伸幸先生に，そして副代表については引き続き安田先生が，小児領域からの副代表ということでお願いすることを運営会議では了承いたしました。例会としても，小児関係の人事の交代についてご了承いただけますでしょうか。―承認―

工藤議長

　ここで一旦，中断させていただいて，「診療報酬に関する考察―米国の現状と実証的な分析による日本への示唆」の演題で，アキよしかわ先生のご講演に移ります。

斉藤代表

　アキよしかわ先生のご講演に入ります。お手元に本日のアキよしかわ先生のご講演のスライドについて，プリントアウトがお配りしてあります。

工藤議長

【第4議案：新入会の件】

新入会の件について，斎藤代表からお願いします。

斉藤代表

　４学会が内保連に加盟したいというご希望を提出しております。
まず，日本先天代謝異常学会ですが，現在，熊本大学の遠藤先生が会長をしております学会で，小児科領域が中心ですが，今後，特に遺伝子分析も含めた検査等にも積極的に保険診療を反映させていきたいというご希望です。学会創立は1965年で，会員数は610名と大きな学会ではありませんが，学術集会，学会誌の発行等も行っており，たいへん重要な領域を担っていただいている学会です。運営会議では，特に小児科領域の先生方等のご意見を伺い，日本先天代謝異常学会には，内保連に加盟していただくことが良いのではないかという結論になりました。例会としてもお認めいただけますでしょうか。―承認―

2番目は日本腹膜透析医学会です。特定非営利活動法人で，内藤先生が代表をしておりますが，主としてCAPD，慢性の家庭透析等を行っている医療について貴重な研究活動をしております。施設会員が125とかなり多い学会です。学会の創立は平成18年ですから，さほど古い学会ではありませんが，血液透析，人工腎臓と並んで，たいへん重要な領域を担っていただいている学会で，腹膜透析の活動を社会保険診療に適切に反映させるべく活動していきたいということで，内保連に参加を希望しております。運営会議では，特に腎臓あるいは透析関係の先生を中心に検討いたし，この学会も内保連に入っていただいて良いのではないかという結論になりました。例会としてお認めいただけますでしょうか。―承認―

　3番目は日本小児救急医学会です。順天堂大学救急診療部の山田教授が会長をしております学会です。会員数は1890とかなり大きな学会で，設立も1987年という歴史のある学会です。年３回の学会誌の発行，年１回の学術集会の開催をしております。ご承知のように，小児医療あるいは救急医療というのが，日本の現在の地域医療の問題点を非常に集約しているわけですが，その集約の接点になるような，小児の救急という難しい領域を研究しております学会です。今後，小児救急に関わる色々な診療活動を，診療報酬に適切に反映させていきたいということで，内保連に参加を希望しております。運営会議では，小児科系の先生方のご意見も承りながら慎重に検討いたし，この学会も内保連に入っていただいて良いのではないかという結論になりました。例会としてお認めいただけますでしょうか。―承認―

　最後ですが，日本エイズ学会です。シンガポール大学で微生物学の教授をしております山本直樹先生が学会長をしております。現在，会員数は1900名というかなり大きな学会で，HIVに絞った感染症の研究をしております学会です。学術集会あるいは学会誌の発行等も活発に行っており，この学会としては，エイズに関わる色々な活動を診療報酬に適切に反映させるため，特にHIVの薬物療法もたいへん進歩しておりますので，そういうものの保険収載等も含めて，内保連で活動していきたいというご希望があります。運営会議では，感染症系の先生方のご意見も承りながら慎重に検討いたし，この学会も内保連に入っていただいて良いのではないかという結論になりました。例会としてお認めいただけますでしょうか。―承認―

４学会につきまして，加盟を決めさせていただきます。

工藤議長

【第5議案：内科系診療技術件―体系化に関するWG立ち上げの件】(資料 3)

　先ほど，技術評価委員会の委員長にお認めいただきました小林副代表から，体系化に関するワーキンググループの立ち上げの件についてお話しをいただきます。

小林弘祐副代表

　内科系診療技術というのは、先ほどお話しがありましたように、なかなか診療報酬上で評価されていないということで、短期的な検討をするプラグマチックなやり方もあり、それについては、いくつかの学会を中心としていま行われています。そこで、まずそれを簡単に説明していただいて、それからワーキンググループについて提案します。まず糖尿病学会から、渥美先生お願いします。

渥美義仁（糖尿病関連委員会委員長）

　内科系の技術というのは，先ほど斎藤代表等がおっしゃったように，なかなか評価できませんが，糖尿病学会としましては、いままである生活習慣病管理料というものをリストラすることが技術とチーム評価につながると考えています。

その根拠としましては，生活習慣病管理料が200床以下という，人的その他リソースのある病院と殆どミスマッチをしているということで，そういうものをぜひ重点的に変えていきたい。そして，施設要件等を入れて，専門医というのは難しいとしても，ニコチン依存管理料のように，きちっとしたガイドラインに沿った講習等を行うことによって，チームとしての指導管理料としたい。なんとか新しい視点で，技術というかチーム医療としてのアウトカムを出していきたいという，そういうアプローチをいま考えているところです。

小林副代表

　次に内分泌学会から、成瀬先生お願いします。

成瀬光栄（内分泌・代謝関連委員会委員長）

私たちの分野は内分泌学で，検査，機能，画像検査あるいは薬剤以外に，インターベンショナルなところが非常に少なく，技術評価が殆ど無い代表的な領域ともいえます。その点を踏まえ，斎藤代表から提案の指示があり，検討しました。具体的には，前回の診療報酬改定で新設された神経学的検査チャートに倣った形で，内分泌学的検査チャートというものを考えました。個々の検査値は基準値があり高い低いはわかりますが，内分泌疾患では，高いことが機能低下を，低いことが機能亢進を意味することがあること，また基礎値だけではホルモン分泌の予備能や自律性は評価できないことから各種の機能検査が必要になり，それらを総合的評価することが重要です。そこで，内分泌疾患に関する身体所見，血液ホルモンの基礎値，内分泌学検査，画像検査の結果を，個々に判断するとともに，総合的に評価し，それをチャートに記入，患者さんに説明することで，診療報酬点数新設ができればと考えました。より具体的には，疾患毎で作成するのは煩雑ですので，とりあえずは下垂体系，甲状腺系，副腎系という代表的な疾患系に分けてチャートを作成し，提案させていただきました。

小林副代表

　高橋先生から透析関係のいろんなコスト計算，コスト原価調査ですか。簡単にお願いいたします。

高橋副代表

　診療報酬の技術評価につきましては，従来はなんとなく決まっていたのではないかと思います。Jコードの輸血にしましてもエビデンスが何もないような形で，また管理料のＢコードにしましても，ざっくりと決まっていたというような認識があります。技術料の見直しを行うときには，いままでのことよりも積み上げ方式で，幾ら上げてくれと，どうだというようなことを言ってきたのが現実ではないかと思いますが，これからは，厚生労働省をはじめ，公開とエビデンスの時代です。はっきりと公開してエビデンスを求めることになってきております。

そこで我々は，いままでのJコードのようなことを見直しまして，拘束を含めてかかったスタッフの人件費をタイムスタディで調べ，また人件費以外でも，材料ならびに機械の償却や維持管理料，保守管理までも計算して，組み込んだ方式でいま現在，検討をはじめております。これにつきましては，疾患の特殊性や重症度，難易度，またはアウトカムなども含めて検討の作業を進めております。何か変わっていかなければならない，どこからか何かやらなければならないとすれば，血液浄化部門では，これがひとつの足掛かりになるのではないかと思って開始しております。

小林副代表

以上、色々な内科的診療技術について、このような取り組みを見ながら、どれかが突破口になれば、皆さんの学会でもそれを真似てやっていただければと思います。

それから、例会資料の3頁目になりますが、あり方委員会で、内科系の技術の評価に関わる調査、あるいはそれにどうやってこれから対応していくかということで、いろいろディスカッションを行っております。その中で、斎藤代表からご提案があるようですので、紹介をお願いします。

斉藤代表

　15頁に１枚だけ表を出してありますが，いまご説明がありましたように，内科系の技術は，例えば神経学会が前回の診療報酬改定で，検査という格好で技術料を認められましたし，また，糖尿学会の渥美先生，それから内分泌学会の成瀬先生，腎臓・透析医学会の高橋先生と，それぞれの領域で内科系の技術を反映するために，こういう工夫や努力をしていくのだというメッセージの表明がありました。ただ，そのような各領域の積み重ねだけではなかなか，内科系の技術はしっかり診療報酬に反映されないのではないかという思いがどうしても強くあります。

15頁に横断的に色々な病気を並べたのは，特定内科診療（仮）というものを新設してはどうかと思ったからです。ちょうどこれは外科の手術料のように，これらの疾患の入院治療なら入院治療，外来でも良いのですが，例えば１日あたりなら１日あたり，どれだけの負荷があるのか。細菌性髄膜炎，くも膜下出血からはじまって敗血症まで，いずれも極めて重篤な内科疾患で，内科医の病棟活動において大きな負担をかぶせるものであります。これらの疾患は，手術とはなんの関係もないわけですが，先ほど言いましたように，これらの診療報酬については，検査の値段と，お薬の値段と，例えば敗血症であれば，血液の細菌培養と抗生物質の値段だけで，どんなに内科医が奮闘しても，それは診療報酬に反映されていないという矛盾があります。

そういうことを考えると，ここに挙げたのはほんの一例ですので，これは内保連としてまとまって各学会から，こういうものはいまの診療報酬で，特に入院医療について，内科系の技術の努力とか苦労が反映されていない空白地帯であるというものを挙げていただいて，ちょうど外科の手術と同じような形で列挙して，それについて，特定内科診療の診療料としてDPCだったら１日あたり何点つけてくださいと，そういうことを持っていく必要があるのではないかと考えております。ここには書きませんでしたが，例えば急性咽喉咽頭炎があったら，これはいわゆる上気道感染，平たく言えば風邪ですが，その負担を１としたら，例えば分刻を争うような劇症肝炎の負担を5なら5として，ある程度，内科医の負担というものをランク付けする。そういう可視化のための作業も，厚生労働省にぶつけていく上で大事なのではないかと思います。

なぜそういうことを言うかといいますと，外保連の手術料なんていうのも，そんなにしっかりしたエビデンスがあるわけではないですが，例えば虫垂切除術よりは肝ガンの肝右葉切除術のほうが負担が大きいから，こっちを何点にして虫垂切除術は何点にしましょうという，そういったことを繰り返してやっているわけです。それが意外と行政というか保険診療体系に馴染む面もあるわけですので，内保連として今後，各学会にこういう切り口をお願いしていくことが重要ではないかと考えています。

その中で，例えばいちばん軽い急性咽頭炎であっても，１日あたり内科医の活動について1000点なら1000点が必要です。それから，劇症肝炎であれば１日あたり5000点は少なくとも必要だろうとか，そういうようなことを数値として出していって，本当のエビデンスというのはなかなか掴みにくいのですが，外保連も案外「えいッ，やー」でやっています。虫垂切除術は何点だけれども，肝右葉切除術は何点だ，膵炎の全摘は何点だとやっているので，そういうかなりアバウトなものも，行政を相手に戦うときには必要ではないかということで，近々またこういうことについても，各学会にきっとお願いが行くと思います。ですから，また代表の方にお集まりいただいて，お互いに協議しあいながら，これはこういうたいへんなところがあるから高い点数をつけてもいいのではないかとか，キーワードは，現在の検査や処方から抜け落ちている，内科医の経験や知識や努力や苦労です。そういうものが無視できないほど大きい状況になっている疾病について列挙し，それを埋めていくような作業が必要ではないかということです。

そこで，そのようなことも含めて，先ほどお認めいただいた技術評価委員会の委員長である小林先生を中心に，ワーキンググループを立ち上げることを内保連としては考えており，小林先生からまた色々なワーキンググループについての発信が行くことになろうかと思いますが，各学会でぜひ前向きに受け止めていただきたいと思います。このワーキンググループについては，例会でもお認めいただけますでしょうか。―承認―

比較的小人数で，シャープで活発な運動をしていかないと，堂々巡りになってしまうというところもありますので，その辺，小林先生を中心にしたワーキンググループに期待しておりますのでよろしくお願いします。

小林副代表

一応、どういうことをやるかと言いますと、4頁目に書いてあります。検討に向けた切り口として、まず、内科系技術を定義する。内科系技術を体系化して、いまどこまでが評価されているかということを確認した上で、次はデータを集積し、難易度、コスト、それから社会的効用、アウトカム、あるいは本日お話しがあったバリュー、そういったところにまで踏み込めればいいと思います。

とりあえずスタート時点のコアメンバーとしては、先ほどお話しがありました大阪学の田倉智之先生、北里大学医学部神経内科の荻野美恵子先生、順天堂大学医学部の鈴木　勉先生、それから私でスタートいたしますが、ぜひ参加したいという方がいらっしゃいましたら、ドシドシ入っていただいて、ご発言いただきたいと思います。

工藤議長

【第6議案：検査関連委員会　生体検査WGの件】

生体検査ワーキンググループの件を，検査関連委員会の東條委員からお願いいたします。

東條尚子（検査関連委員会委員長代理）

　検査関連委員長の米山先生が本日ご欠席のため，日本臨床検査医学会ならびに専門医会の東條から簡単に説明させていただきます。資料は16，17頁(資料 4)をご覧ください。

検査関連委員会では，各々の学会からの提案をするだけではなく，よりインパクトのある提案を試みるということで，生体検査ワーキンググループを立ち上げました。第一段階といたしまして，共通の尺度で相対的有用度を測ろうということで，循環器ワーキンググループ，呼吸器ワーキンググループ，神経・精神ワーキンググループにそれぞれ総合評価をしていただきました。それを全体で取りまとめ，生体ワーキング全体としての相対的な有用性の総合評価というものをまず測りました。次に非常に有用性が高い項目の中から，各ワーキンググループの要望も踏まえ，コストの調査項目を決めてコスト調査を行っております。これについては，多くの施設の方にご協力をいただいており，集計をかける段階にきております。

今後，有用性の調査の結果ならびにコスト調査の結果をもとに，各学会からの提案書に反映していただくことがひとつと，提案書に対する厚生労働省のヒアリングで役立てていただくことです。最終的には，生体検査の診療報酬見直しについての提言として，厚生労働省に提出できるような取りまとめをしていきたいと考えております。

工藤議長

【第7議案：委員会活動報告の件】

まず小児科関連委員会，清沢委員長ご報告をお願いします。

清沢伸幸（小児科関連委員会委員長）

　今年度第一回として昨年の7月に小児科関連委員会を開き，平成22年度における診療報酬の評価を行い，24年度改定に向けての準備について話し合いました。次に，2月15日に小児科関連委員会を開く予定で，提出する内容について精査したいと考えています。小児科関連委員会は，定期的に会合を開くことによって，小児科関係の診療報酬についてまとまってやっていきたいという方針で活動しています。

工藤議長

　次にリハビリテーション関連委員会，吉永副代表お願いします。

吉永副代表（リハビリテーション関連委員会委員長）

　リハビリテーション関連委員会は，12月3日に関連15学会，全てのご参加をいただき，開催いたしました。まず，22年度の診療報酬でもリハビリテーションは少し変わりましたので，その項目の確認とまとめと意見交換を行い，24年に向けて，12月3日の翌週が一次提案の締め切りでしたので，各学会から提案予定内容を具体的に出していただき，ご説明をいただき，意見交換をしました。そして，3月に向けて，あるいは４月に向けて，今後の共同提案その他の段取りを確認させていただきました。

工藤議長

　次に呼吸器関連委員会，高橋先生委員長ご報告をお願いします。

高橋和久（呼吸器関連委員会委員長）

呼吸器関連委員会は，１月７日に呼吸器関連合同委員会を開催し，全部で13の学会がありますが，8学会にご参加をいただきました。全てで，技術系で未収載は24，既収載は43でした。医薬品は既収載が6，未収載が１の提案書が提出され，幹事学会の決定ならびに共同提案のすり合わせ，それから，内容に齟齬がないかどうかを確認させていただき，細かい調整を現在はじめたところであります。

工藤議長

　次に血液浄化関連委員会，高橋副代表ご報告をお願いします。

高橋副代表（血液浄化療法関連委員会委員長）

　昨年度，何回か血液浄化関連委員会を開催しましたが，今年度ですが去る１月８日に開催いたしました。透析，腎臓，アフェレーシス，急性血液浄化，小児腎臓学会が中心となり，先ほどお話ししましたようなエビデンスを出しております。当委員会としましては，血液浄化技術に関する処置試案を24年度診療報酬改定のときにまとめて，それを資料として提出する形にしたいと思います。運営委員会では了解をいただいておりますが，皆さま方にもご了解をいただきたいと思います。

工藤議長

　よろしいでしょうか。
　　次に神経関連委員会の内山委員長は本日ご欠席ですので，荻野先生，代わって報告をお願いいたします。

荻野美恵子（神経関連委員会委員）

　神経学会の荻野です。神経関連委員会は先週行われ，各学会から要望が出ている内容をそれぞれ説明させていただいて，すり合わせを計画いたしました。それから，神経学的検査がいま，脳外科と神経内科と小児神経に限局されているということで，それをさらに神経関連の他の学会も点数を取れるようにしたいということがありまして，生体検査のワーキンググループと合同して，時間調査等をすることになっております。

工藤議長

　次に放射線関連委員会について，土器屋先生ご報告をお願いします。

土器屋卓志（放射線関連委員会委員長）

　医学放射線学会，MRI学会，核医学会が一緒になり，ご存じの通り，とにかく画像診断機器が非常に高い，何億円もするものがべらぼうに売れているという日本の状況があります。CTはますます多列CTになり，MRIはますます高磁場になり，しかもPET−CTがどんどん売れているという，高額医療機器への経済評価を一体どう診療報酬の中へ取り込んでいくのか，どう評価すべきなのかという，そのようなことを検討する委員会を立ち上げて，現在，外保連でも同じ悩みを持っているということですので，外保連の委員と内保連の委員が合同で，まず画像診断関係の高額医療機器の評価を開始したところです。

工藤議長

　他に，ここでご報告をぜひという委員会はありますか。本日，全領域の委員会からご報告をいただくわけにはいきませんでしたが，3月11日，斎藤代表からこの後お話しがあると思いますが，この締め切りに向かって各委員会の活動をぜひ活発にお願いします。

【第8議案：平成21年度診療報酬改定の件】

平成24年度診療報酬改定の件につきまして，斎藤代表からお願いします。

斉藤代表

　平成24年度の診療報酬改定の要望ですが，提案という言葉も使いますが，要望項目については，昨年12月10日締め切りで，各学会から一次の要望を出していただいております。各学会とも要望項目が次第に絞れてきていると思いますが，もちろんそこにお出しにならなかった新たな課題も用意なさって結構です。

　どういう形で用意していただくかということは，きょうも厚生労働省保険局医療課と直接打ち合わせましたが，まだ厚生労働省として求めている書式がはっきりとは決まっていないということで，かなり遅れているわけですが，2月の半ば過ぎにはそれが示されるだろうと思います。ただ，いままでの例から考えますと，書式に書き込む中身については，前回の診療報酬改定と大きく変わることはないということで，フォーマットなどの修正はお願いすることになると思いますが，中身としては，前回の診療報酬改定の要望事項，エビデンス，レベルであるとか，予測される費用であるとか，倫理的な問題とか各項目がありますが，その中身を早急に各学会でまとめておいていただきたいと思います。書式が決まりましたらそれに合わせて，忙しいのですが3月11日（金曜日）までに，内保連の事務局宛てにお送りいただきたいと考えておりますので，その準備に早速入っていただきたいと思っております。

　中身としては，医療技術評価提案書，保険未収載の部分，それから既収載，これは多くが点数の改定であります。それから，医療技術評価提案書，これも保険の未収載のもの，あるいは既収載のものということですが，その他に，厚生労働省保険局医療課に直接，いわゆる範疇に入らない要望事項ですが，管理料であるとかそういうことについて毎回出していただいております。今回もそれをする予定ですので，その中身もぜひ検討して，書式の設定等を取り進めていただきたいと思います。技術名，技術の概要，対象疾患名，保険収載必要性のポイント等がありますが，前回の提出の書類をぜひご確認ください。

　３月11日に内保連の事務局にお送りいただいた後は，同じことを全く違った点数で要望するとか，そういうことがあっては不適切ですので，各領域別の委員会で調整していただき，内保連の各委員会で４月15日（金曜日）までに取りまとめてください。いままでの例でいきますと，厚生労働省への提出の最終期限は，6月10日（金曜日）になると思いますので，お含みおきいただきたいと思います。

　5月の連休明け頃に，これは希望なさる学会でよろしいのですが，特に聞いてもらう必要がないというところは書面で十分ですが，代表・副代表もお話しを直接伺って，色々な形で厚生労働省に反映させていきたいということで予定しております。

この改定の件は非常に重要ですが，この際，何か特に質問しておきたいことなどおありでしょうか。引き続き事務局の杉山事務局長が，この問題についてこれから全面的に取り組んでいきますので，いつでも事務局のほうへもお問い合わせください。そこではっきりしない問題は，代表も直接，厚生労働省に確かめることを予定しております。

提案書の提出に関するスケジュールが下記のように変更されました。

（1）提案書最終提出締切：平成23年4月11日
（2）各委員会での最終調整締切：平成23年5月10日
（3）提案書を厚生労働省に提出：平成23年6月20日

工藤議長

【第9議案：三保連合同シンポジウムの件】

　次に，三保連合同シンポジウムが今週の土曜日にありますが，斎藤代表からお願いします。

斉藤代表

　内保連，外保連，そして看保連（看護系学会等社会保険連合），その３つが一緒にシンポジウムを行います。今回は第７回になり，看保連が担当いたします。総合テーマは，「医療・看護・介護の連携」ということで，24年度の医療と介護の同時改定も視野に入れてのシンポジウムです。司会については，看保連の井部代表がなさいます。第１部では，改定に向けた傾向と対策ということで，私と山口代表，井部代表が司会をしながら，内保連からは私がスピーチを15分行いますし，厚生労働省からは鈴木課長が30分ほど講演なさいます。

日時は2月5日（土曜日），13時から17時までで，表参道にある日本看護協会ビルの地下２階のホールで行いますが，詳細については，内保連のホームページ，あるいは看保連のホームページにも出ておりますので，ぜひ各学会からもご参加いただければと思っております。

工藤議長

　今週の土曜日ですが，どうぞ積極的にご参加いただければと思います。

先生方のご協力で，非常にタイトなスケジュールでしたが，全ての報告あるいは審議事項が終了いたしました。ここで，先ほど斎藤代表から，特定内科診療という枠を新設したらどうだというようなこと，また小林副代表から，技術評価のワーキンググループを立ち上げるというようなご提案があったわけですが，これらに関して何かご意見があればお願いいたします。

高柳哲也（日本神経治療学会）

　先ほどは色々，副代表や神経学会からの交代の話が出ましたが，出来ればこれからは診療報酬が改定になった年に，代表，副代表などのそちらの雛壇にお座りの先生方と関連学会委員長の役割が決められて，次の診療報酬の改訂に目指して次の2年間の対策が始められませんと各委員会で混乱が生じますし，新しい関連委員会委員長も大変でしてこの時期に次の改訂の仕事を始めるのは極めて非効率でして，短い期間に出来るのかと私は大変に疑問に思います。2年前にスタートしていれば，もっと余裕があってできたのではないかと思います。斎藤先生，工藤先生の頭の切り換えが，そこまで追いつかなかったのかと残念に思います。今後はそういうことに気をつけてやっていただき，今度の診療報酬改定の後は，委員の変更があるならば，そこでやって頂きたいと考えます。今回の場合は日本神経学会自体にももちろん問題があろうかと思いますが，やっぱりその辺はスムースに人事をやっていただかないと，実際のワークの上で影響するのではないかと思います。

　それから，やはり内科系の技術につきましては，検査料が先程から問題になっておりますが，私はこれはひとつの検査のレベルでいつまでも論議するべき問題であるのかが大問題でして，診察料あるいは再診料というようなところまで厚生労働省に踏み込んでいただかないと最終的には解決しないのではないか。その辺りが外保連と比べると内科系はちょっと遅れたということで，たいへん残念に思っておりますのでよろしくお願いしたいと思います。

斉藤代表

　たいへん貴重なご意見で，一々ごもっともですので，十分重く受け止めながら，今後の活動に資していきたいと思っております。

内科系の技術というのは，手術のように時間とか領域が非常にクリアカットに切れていなくて，領域についても時間についても非常に連続的な面が多いわけです。ですから，そういうものをどう落としこむかという枠がないんです。診療報酬の点数表をつぶさにご覧になるとわかりますが，手術料については，昭和20年代に保険制度ができたときから指定席がありましたから，あとはそれを増やしていくだけですが，内科系の技術というものをきちんと受け止める枠がないところがかなり難しいので，そのひとつの叩き台として15頁に，特定内科診療としてこういうものについてそれぞれランク付けしながら，まずしかるべき席を設けたいと思っております。

例えば，点数表の中で第10部は手術料ですが，その第10部に特定内科診療表という部を新設していただき，内科系の検査とか処方ではカバーしきれない病気を全部叩きこんで，それにしかるべき点数をつけていく。そういう努力が必要ではないかと思いますので，そういうことの是非とか進め方について，先生方にご意見をいただきたいと思っております。この15頁の表をつらつらご覧になって，こういうことを今後，内保連の活動として取りまとめて，第10部は手術ですが，手術を11部に送らせてもらって，その前に10部としてこれをはめこむ。そういう努力を進めていく必要があるのではないかという気がしているのですが。

高柳哲也（日本神経治療学会）

　斎藤先生がおまとめになった表を見ておりますと急性疾患が多くて急性状態，急性変化というのが目立ちます。私どもは神経内科ですが，超高齢者時代になりましたので，認知症の方の診療というのは，極めて時間と労力がかかります。ところが施設に対しては診療報酬がついておりますが私ども診療所の医師が１時間，2時間，3時間と時間をかけて診察して，エネルギーを費やしてお話ししようと，なんの診療報酬もない，ゼロなんです。これはほんの一例ですが，その辺りのことも広く慎重にみて頂きたきませんと，我々は診療を続けられないと思います。よくお考えいただきたいと思います。

斉藤代表

　これは全くの叩き台で，どういう病気を入れたらいいかとか，そういうことはこれからの内保連の事業ですが，今後の方向として，こういうものを俎上に載せること自体が，意味があるかどうかということを伺いたいわけです。「いや，そうは言っても第10部にこういうものを羅列するのは無理じゃないか」という見方もあるでしょうし。

荻野先生。これについて良いのか悪いのか，神経系の診療報酬では随分，活動なさったので，一言コメントしてください。これはやっぱり方向がおかしいのではないかという否定的なご意見でもよろしいのですが。

荻野美恵子（神経関連委員会委員）

　少なくとも、内科の技術をいまの診療報酬体系の中のどこかに振り分けるということ自体が、もうすでに無理です。神経学的な検査も、私たち神経内科の心を検査に売り渡した、みたいな感じのところがあり、そんなものではないと我々は思っているわけです。だけど内科の技術って、ほとんどそういうものなのではないでしょうか。先ほど、循環器がここにいるのはおかしい、みたいな話しもちょっとありましたが、内科の中にも多分、外科系に近いような分野と、非常にそこから離れた分野があると思いますので、内保連で全部が全部、皆さんの納得が得られるような基準を作れるのかどうかというのは、まだまだ考えなければならないのだろうとは思いますが、やはり代表がおっしゃるように、新しい内科の技術を評価する部分を作るというのは、ひとつチャレンジなのではないかと私も思います。そして、それが国民にとってどういう意味を成すのかということを明確にしないと、社会の納得が得られないのかなと思います。

斉藤代表

　成瀬先生，どうですか。内分泌も全く手術なんかなくて内科の知恵ですよね。先生は，内分泌検査の検査チャート作成料という，それはそれでいいのですが，例えば甲状腺クリーゼとか副腎クリーゼなど非常に難しい急性の病気の内科医の活動を，検査と副腎ホルモンの補充だけでいいんですかという，そういう話しなんですが。

成瀬光栄

　色々なご意見があると思いますが，では，他に何か具体的な良い案があるかというと中々難しいと思います。その意味で，斉藤代表の提案された特定内科系診療はひとつの切り口，コンセプトとして取り上げ，具体化に向けて取り組むのは，非常に良いことと私は思っております。対象とする個々の疾患や細部など各論は今後，検討を積み重ねていくので良いと考えています。

斉藤代表

　渥美先生，どうですか。

渥美義仁（糖尿病関連委員会委員長）

　いま成瀬先生，荻野先生がおっしゃったのと同じで，やはり新しいチャレンジとしてやる以外にない。全部が満足できることはなく，その辺では，前回の運営会議でも問題になったのは，いま判断料ということでいろんなことがされているのが，少し歪んできている。その歴史的に歪んでくるところの判断料というものを，本当は診断料とかそういうふうに変わればと。その一歩としてぜひやっていただきたいと思います。

斉藤代表

　これから春にかけて，色々な学会の保険委員会とかがあると思いますが，こういう切り口を学会としてどう受け止められるか。「いやいや，そこまでしなくてもいいよ」とか，「いままでの検査を延長していけばそれで十分なんだ」というお考えのところもあるでしょうし，やろうとしても意見錯綜でちょっと非現実的だという見方もあると思いますので。

三國雅彦（精神神経学会委員）

代表が提案されていることに賛成しておりますが，ここにあげられている部分に加えて，精神科の関連ですと，例えば抗NMDA受容体抗体を持った辺縁系脳炎などは，精神症状が前面に出てきて，しかし、腫瘍を合併していることが多いので、これを小児科の先生や産科の先生など，いろんな身体疾患の先生たちと診ていくわけですが，そういう，ちゃんと連携してやっているという実態を評価して頂きたいと思います。精神症状の評価・対応も含めた臨床的判断，例えば橋本脳症にしてもそうですし，SLBの中枢性のものでもそうだと思いますが，やはりその判断というのは非常に価値があるはずなので，ここで先生が提案されている中に，特定内科診療ではなく，内科系として精神科まで含めたものに是非していただいて，その連携に価値があるというところを，評価してもらうようにしていただけないかなと思っております。

斉藤代表

これは全く叩き台の種ですので，中身についてはまだまだこれから詰めていかなければならない，検討しなければならないところがありますが，こういう取り組みをどう各学会でお考えになるか。それから，どういう特定内科系疾患を入れ込んでいったらいいのか。その点数をどういうふうに評価していったらいいのか。内保連全体の土俵の中でランク付けを行う。外保連はそれをやっているわけです。そういう活動がどうしても必要ですが，いままでになかったコンセプトですので，私から申し上げるのはここまでにします。ぜひこれから学会に持ち帰って，こういう話しが出ているということで，手応えを掴んでいただきたいと思っております。

工藤議長

　先生方から色々貴重なご意見をいただきました。先ほどの特定内科系診療の新設というところでご指摘があったように，非常に急性期の難しい病気がここに挙げられていますが，必ずしもそうではなく，たいへん高度な知識と技量がなければ診断できないという，そういうものも必ずあるわけで，そういうものをやはりきちっと挙げなければならないということがひとつです。

それからもうひとつは，いわゆる難易度に関する部分と，タイムスタディ的な，どれくらいの時間が費やされるかという，こういったものを両方やらなければならないわけですが，難易度に関しては，いずれにせよこれは数値化することは非常に難しいわけですので，むしろエビデンスCという形でも構わないわけです。そして，横断的な内科系の学会が全部集まっているのはここしかないわけで，これだけは行政ではできないものですから，そこの部分はきちんと我々がやらなければいけないと思っておりますので，ぜひご検討いただきたいということです。

その他は特にありませんが，何かありますでしょうか。もしなければ終わりたいと思いますが，ひとつお願いです。先ほど会計報告等をご承認いただきましたが，今度は新年度の会費をお納めいただくご連絡が行きますので是非よろしくお願いいたします。

以上をもちまして本日の例会を終了いたします。　　　　　　　　　　　　　　　（終了）